Severity Level INA-CBG: Kenapa Diagnosis Sama Bisa Beda Tarif

Dua pasien bisa dirawat dengan diagnosis utama yang sama, tetapi nilai klaim BPJS keduanya berbeda. Bagi yang belum terbiasa dengan casemix, ini terasa membingungkan. Kuncinya ada pada severity level INA-CBG, yaitu tingkat keparahan yang ikut menentukan kelompok tarif.

Severity level INA-CBG adalah komponen dalam pengelompokan klaim yang mencerminkan berat ringannya kondisi pasien selama perawatan. Diagnosis utama menempatkan pasien pada kelompok besar, sedangkan tingkat keparahan menyesuaikan tarif dengan kondisi penyerta yang dialami. Komponen ini bekerja bersama koding INA-CBG yang akurat, karena tanpa kode yang tepat, tingkat keparahan tidak akan terbentuk sebagaimana mestinya.

Tiga tingkat keparahan dalam INA-CBG

INA-CBG mengenal tiga tingkat keparahan yang ditulis pada bagian akhir kode kelompok.

• Tingkat I (ringan): kasus tanpa komplikasi atau komorbiditas yang bermakna.
• Tingkat II (sedang): kasus dengan komplikasi atau komorbiditas tingkat menengah.
• Tingkat III (berat): kasus dengan komplikasi atau komorbiditas mayor.

Semakin berat kondisi yang terdokumentasi, semakin besar sumber daya yang umumnya dibutuhkan untuk menangani pasien, dan hal itu tercermin pada kelompok tarifnya. Prinsip ini adalah bagian dari sistem casemix yang menilai episode perawatan secara utuh, bukan per tindakan.

Apa yang menentukan tingkat keparahan

Yang menaikkan atau menurunkan severity level adalah keberadaan diagnosis sekunder, komplikasi, dan komorbiditas. Kondisi seperti diabetes, gagal ginjal, gangguan jantung, atau sepsis dapat menempatkan pasien pada tingkat yang lebih tinggi karena memengaruhi kompleksitas perawatan.

Ada satu syarat yang sering terlewat: kondisi penyerta harus terdokumentasi. Komorbiditas yang diketahui tim tetapi tidak tertulis dalam rekam medis tidak dapat dikodekan, sehingga tidak akan terbaca dalam tingkat keparahan. Dokumentasi yang jelas dari dokter penanggung jawab pasien menjadi dasar utamanya.

Kenapa severity level INA-CBG sering tidak sesuai kondisi pasien

Ketika tingkat keparahan tidak mencerminkan kondisi sebenarnya, penyebabnya biasanya berulang: diagnosis sekunder tidak dituliskan, resume medis tidak lengkap, atau catatan sulit dibaca sehingga koder tidak punya dasar yang cukup. Akibatnya, pasien dengan kondisi berat bisa masuk ke kelompok tarif yang lebih ringan, dan rumah sakit menerima klaim di bawah biaya perawatan yang sudah dikeluarkan.

Sebaliknya, menaikkan tingkat keparahan tanpa dukungan dokumentasi juga bukan jalan keluar. Klaim seperti ini berisiko dikembalikan atau menjadi temuan saat verifikasi. Tujuannya bukan tingkat yang setinggi mungkin, melainkan yang sesuai kenyataan.

Cara menjaga tingkat keparahan tetap akurat

Beberapa kebiasaan berikut membantu tingkat keparahan mencerminkan kondisi pasien yang sebenarnya.

• Dokumentasikan setiap komplikasi dan komorbiditas begitu ditemukan, bukan diingat di akhir perawatan.
• Pastikan dokter penanggung jawab menuliskan diagnosis sekunder dengan jelas dan konsisten.
• Beri koder jalur untuk mengonfirmasi catatan yang kurang rinci sebelum klaim disusun.
• Verifikasi kelengkapan berkas sebelum data masuk ke grouper.

Peran SIMRS dalam mendukung tingkat keparahan yang tepat

Ketika pelayanan, penunjang, farmasi, dan catatan dokter tercatat dalam satu alur, komorbiditas dan komplikasi lebih mungkin tercatat sejak awal dan tidak hilang di tengah jalan. Data ini kemudian mengalir ke resume medis yang menjadi dasar koder bekerja.

DHealth sebagai SIMRS membantu menjaga kelengkapan data dari pelayanan sampai penyusunan klaim, sehingga tingkat keparahan yang terbentuk berpijak pada kondisi yang benar-benar tercatat. Sistem membantu merapikan datanya, sedangkan penetapan diagnosis dan kode tetap menjadi kewenangan tenaga medis dan koder yang berwenang.

Untuk melihat bagaimana DHealth mendukung kelengkapan data dari pelayanan sampai klaim, tim Anda dapat menjadwalkan konsultasi atau demo.