Klaim BPJS Dikembalikan: Penyebab Umum dan Cara Menguranginya

Berkas klaim sudah dikirim, tetapi sebagian kembali dengan status pending atau tidak disetujui. Tim casemix harus membuka lagi berkasnya, mencari yang kurang, memperbaiki, lalu mengajukan ulang. Klaim BPJS yang dikembalikan bukan sekadar urusan administratif, karena setiap berkas yang tertahan menunda pembayaran atas pelayanan yang sudah diberikan.

Kabar baiknya, sebagian besar penyebab klaim dikembalikan bersifat berulang dan bisa diantisipasi. Memahami polanya membantu rumah sakit menekan angka pengembalian sejak proses pelayanan, bukan menunggu berkas kembali.

Kenapa klaim BPJS dikembalikan

Penyebabnya beragam, tetapi umumnya berkumpul pada tiga hal.

Ketidaksesuaian koding

Kode diagnosis atau tindakan yang tidak sesuai dengan dokumentasi adalah pemicu yang sering muncul. Ketika kondisi pasien dan kode yang diajukan tidak sejalan, klaim akan dipertanyakan. Inilah alasan koding INA-CBG yang akurat dan tingkat keparahan yang sesuai dokumentasi menjadi fondasi klaim yang lolos.

Berkas atau dokumentasi tidak lengkap

Resume medis yang kurang rinci, hasil penunjang yang belum terlampir, atau tanda tangan yang belum lengkap membuat klaim sulit diverifikasi. Berkas yang tidak utuh akan dikembalikan untuk dilengkapi.

Ketidaksesuaian administrasi

Data kepesertaan, rujukan, atau surat eligibilitas yang tidak sesuai juga menyebabkan klaim tertahan. Detail seperti ini terlihat kecil, tetapi cukup untuk menghentikan proses. Untuk hal terkait kepesertaan, ada baiknya memastikan surat eligibilitas peserta sudah benar sejak awal.

Apa dampaknya bagi rumah sakit

Klaim yang tertahan menahan arus kas. Pelayanan sudah diberikan dan biayanya sudah keluar, tetapi pembayarannya tertunda sampai berkas diperbaiki dan disetujui. Semakin banyak klaim yang kembali, semakin besar dana yang menggantung.

Selain itu, ada beban kerja yang berulang. Waktu tim casemix habis untuk menelusuri dan memperbaiki berkas lama, bukan untuk memperbaiki proses agar kesalahan yang sama tidak terjadi lagi.

Cara mengurangi klaim yang dikembalikan

Menekan angka pengembalian lebih efektif dilakukan di hulu, sebelum klaim dikirim.

• Pastikan koding sesuai dengan dokumentasi, dan diagnosis sekunder tercatat lengkap.
• Terapkan verifikasi kelengkapan berkas sebelum pengajuan, mencakup resume medis, hasil penunjang, dan kelengkapan administrasi.
• Periksa kesesuaian data kepesertaan dan rujukan sejak pasien masuk.
• Catat pola klaim yang dikembalikan agar penyebab yang berulang bisa diperbaiki di prosesnya.

Peran SIMRS dalam menekan pengembalian klaim

Banyak penyebab klaim dikembalikan berakar pada data yang tercecer. Ketika pendaftaran, pelayanan, penunjang, dan farmasi berada dalam satu alur, kelengkapan berkas lebih mudah dijaga dan diperiksa sebelum klaim dikirim ke sistem e-klaim.

DHealth sebagai SIMRS menghubungkan pencatatan pelayanan dengan proses klaim, sehingga berkas dapat diperiksa kelengkapannya lebih awal dan lebih sedikit yang kembali karena data kurang. Sistem membantu menyediakan dan merapikan data, sedangkan keputusan atas klaim tetap mengikuti ketentuan yang berlaku.

Untuk melihat bagaimana DHealth membantu menjaga kelengkapan klaim dari pelayanan sampai pengajuan, tim Anda dapat menjadwalkan konsultasi atau demo.