Selisih Tarif INA-CBG dengan Biaya Riil: Kenapa Klaim Terasa Kurang

Banyak manajemen rumah sakit merasa tarif yang dibayar BPJS lebih kecil dari biaya yang benar-benar dikeluarkan untuk merawat pasien. Perasaan ini tidak selalu keliru, tetapi juga tidak selalu berarti tarifnya yang salah. Yang sering terjadi adalah adanya selisih tarif INA-CBG, yaitu jarak antara tarif paket yang dibayar dengan biaya riil pelayanan.

Memahami selisih ini penting agar rumah sakit tidak sekadar merasa rugi, melainkan tahu di mana letak persoalannya dan apa yang bisa diperbaiki. Sebagian penyebabnya ada dalam kendali rumah sakit, sebagian lagi memang karakteristik kasus yang ditangani.

Apa itu selisih tarif INA-CBG

INA-CBG membayar klaim dalam bentuk paket tarif per kelompok kasus, bukan berdasarkan rincian setiap tindakan. Artinya, satu episode perawatan dihitung sebagai satu paket sesuai sistem casemix. Di sisi lain, biaya riil adalah biaya aktual yang dikeluarkan rumah sakit untuk merawat pasien tersebut.

Selisih tarif adalah jarak antara keduanya. Pada sebagian kasus, tarif paket bisa lebih besar dari biaya riil, dan pada kasus lain bisa lebih kecil. Yang perlu diperhatikan adalah pola keseluruhannya, bukan satu atau dua kasus yang menonjol.

Kenapa selisih tarif bisa muncul

Selisih jarang berasal dari satu sebab tunggal. Beberapa faktor berikut yang paling sering berperan.

Koding yang tidak akurat

Bila kode tidak mencerminkan kondisi pasien, tarif paket yang terbentuk bisa lebih rendah dari yang seharusnya. Di sinilah koding INA-CBG yang akurat dan tingkat keparahan yang sesuai dokumentasi menjadi penting, karena keduanya menentukan kelompok tarif.

Pola pelayanan dan efisiensi

Lama rawat yang lebih panjang dari kebutuhan, atau penggunaan penunjang dan obat yang melebihi yang diperlukan, menambah biaya riil tanpa mengubah tarif paket. Selisih negatif bisa muncul dari sini.

Karakteristik kasus

Rumah sakit rujukan yang banyak menangani kasus berat dan rumit cenderung menghadapi biaya riil yang tinggi. Pada kasus tertentu, ini memang menantang untuk ditutup oleh tarif paket.

Belum mengenali biaya riil sendiri

Sebagian rumah sakit belum memiliki gambaran biaya riil per layanan. Tanpa angka ini, sulit menilai apakah sebuah kelompok kasus benar-benar defisit atau hanya terasa demikian.

Kenapa selisih perlu dipantau, bukan diabaikan

Selisih negatif yang terus berulang pada kelompok kasus tertentu akan menekan keuangan rumah sakit dari waktu ke waktu. Namun jalan keluarnya bukan mengurangi mutu layanan, dan bukan pula menaikkan kode tanpa dasar. Menaikkan kode tanpa dokumentasi hanya memindahkan masalah ke risiko klaim dikembalikan atau temuan saat audit.

Tujuan yang sehat adalah memastikan tarif terbentuk sesuai kondisi yang sebenarnya, menjaga efisiensi pada hal yang tidak menambah nilai, dan mengenali biaya riil sehingga keputusan diambil berdasarkan data.

Cara rumah sakit mengelola selisih tarif

Mengelola selisih lebih tentang konsistensi proses daripada satu perbaikan besar.

• Jaga akurasi koding dan kelengkapan dokumentasi agar tarif mencerminkan kondisi pasien.
• Kenali biaya riil per layanan sebagai dasar menilai kelompok kasus yang defisit.
• Evaluasi pola pelayanan yang menambah biaya tanpa menambah manfaat klinis, seperti lama rawat yang bisa dioptimalkan tanpa menurunkan mutu.
• Analisis selisih per kelompok kasus secara berkala untuk melihat pola, bukan menilai dari kasus per kasus.

Peran SIMRS dalam mengenali selisih tarif

Untuk membandingkan tarif klaim dengan biaya riil, rumah sakit membutuhkan data pelayanan yang lengkap dan tersambung. Ketika pendaftaran, pelayanan, penunjang, dan farmasi tercatat dalam satu alur, penggunaan sumber daya per pasien lebih mudah ditelusuri kembali.

DHealth sebagai SIMRS menyatukan pencatatan pelayanan sehingga rumah sakit memiliki dasar data yang konsisten untuk menganalisis pola klaim dan penggunaan sumber daya. Sistem membantu menyediakan dan merapikan datanya, sedangkan metode perhitungan biaya dan kebijakan tarif tetap ditetapkan oleh rumah sakit.

Untuk melihat bagaimana DHealth membantu menyatukan data pelayanan sebagai dasar analisis klaim, tim Anda dapat menjadwalkan konsultasi atau demo.