Verifikasi Klaim BPJS di Rumah Sakit: Alur dan Cara Lolos

Setelah berkas klaim diajukan lewat e-klaim, proses belum selesai. Klaim masih melewati verifikasi BPJS Kesehatan sebelum dibayar, dan tahap inilah yang sering menentukan lancar atau tertahannya arus kas rumah sakit. Artikel ini menjelaskan alur verifikasi klaim BPJS dan apa yang membuat klaim lebih mudah lolos.

Apa yang diperiksa saat verifikasi

Verifikasi pada dasarnya memastikan klaim sesuai antara data, berkas, dan ketentuan. Secara umum yang dicek meliputi tiga hal: kesesuaian administrasi (kepesertaan, rujukan, kelengkapan surat), kesesuaian koding dengan berkas medis, dan kesesuaian pelayanan dengan diagnosis serta tindakan yang ditagihkan. Proses pengajuannya sendiri dibahas di e-klaim dan iDRG.

Alur singkat verifikasi

Alurnya kurang lebih berurutan: rumah sakit mengajukan klaim, verifikator memeriksa kesesuaian, lalu klaim disetujui atau dikembalikan untuk diperbaiki. Klaim yang dikembalikan bukan berarti gagal, tetapi perlu dilengkapi dan diajukan ulang. Penyebab umum pengembalian dibahas terpisah di klaim BPJS dikembalikan.

Apa yang membuat klaim lebih mudah lolos

Sebagian besar temuan verifikasi berpola dan bisa dicegah sejak awal:

• Koding akurat dan sesuai berkas. Diagnosis dan tindakan yang tertagih harus tercermin dalam dokumentasi. Akurasinya dibahas di koding INA-CBG.
• Berkas lengkap. Resume medis, hasil penunjang, dan tanda tangan yang diperlukan tersedia.
• Administrasi sesuai. Kepesertaan dan surat eligibilitas dipastikan sejak pasien masuk, bukan menjelang klaim.

Verifikasi internal sebelum kirim

Langkah paling efektif menekan pengembalian adalah memeriksa kelengkapan secara internal sebelum berkas dikirim. Rumah sakit yang memeriksa lebih dulu cenderung lebih sedikit menerima klaim kembali. Proses ini bisa dipercepat dengan bantuan sistem, misalnya auto grouping dan auto compiling.

Peran SIMRS

Karena verifikasi bergantung pada kesesuaian data dan berkas, SIMRS yang menyatukan pencatatan pelayanan dengan alur e-klaim membantu memastikan koding, dokumen, dan administrasi selaras sebelum diajukan. Hasilnya, lebih sedikit berkas kembali dan arus kas lebih terjaga.

Untuk melihat bagaimana alur klaim ini berjalan di rumah sakit Anda, jadwalkan demo dan konsultasi dengan tim kami.